Aanmelden alle leeftijden

- Dit formulier is ingevuld door:*
  - Vader
  - Moeder
  - Jongere
- E-mailadres aanmelder/invuller*
  
  (je ontvangt een aanmeldbevestiging, check hiervoor ook je spam- box)
- Wil je de aanmeldbevestiging ook naar een ander e-mailadres sturen?
  
  Voor gescheiden ouders met gezamenlijk gezag is het verplicht hier het e-mailadres van de andere ouder in te vullen. De aanmeldbevestiging wordt daarmee ook naar de andere ouder verzonden. Lees voor meer informatie het toestemmings- en werkwijzeformulier verderop in deze vragenlijst of op onze website.
- PERSOONLIJKE GEGEVENS KIND/JONGERE
- Voor- en achternaam kind/jongere*
- Voorletters*
- Geslacht*
- Geboortedatum*
  DD dash MM dash JJJJ
- Burgerservicenummer (BSN)*
- Straat en huisnummer*
  
  Inschrijfadres van uw kind zoals geregistreerd in de gemeentelijke basisregistratie.
- Postcode*
- Woonplaats*
- E-mailadres kind/jongere (vanaf 16 jaar verplicht)
- Telefoonnr. kind/jongere (vanaf 16 jaar verplicht)
- GEGEVENS OUDER(S)/GEZIN
- Wie heeft/hebben er gezag?*
  - Beide ouders
  - Vader
  - Moeder
- Burgerlijke status ouder(s)*
  - Getrouwd
  - Samenwonend
  - Alleenstaand
  - Gescheiden
  - Weduwe/weduwnaar
- Indien gescheiden: kunnen ouders in het belang van het kind/jongere samen een gesprek voeren bij GZ+*
- Indien er sprake is van overlijden: wat is de overlijdensdatum?*
- Als ouders gescheiden zijn of gaan scheiden, is het noodzakelijk dat beide gezagdragende ouders het toestemmingsformulier ondertekenen. Beide formulieren graag opsturen naar: aanmelden@gzplus.nl
- Voor- en achternaam ouder (1)*
- Relatie van ouder (1) tot het kind*
  - Vader
  - Moeder
- Adres van ouder (1), wat is van toepassing?
  - Zelfde adres als het kind
- Straat en huisnummer ouder (1)
- Postcode en woonplaats ouder (1)
- Telefoonnr. ouder (1)*
- E-mailadres ouder (1)*
- Voor- en achternaam ouder (2)*
- Relatie van ouder (2) tot het kind*
  - Vader
  - Moeder
  - Niet van toepassing
- Adres van ouder (2), wat is van toepassing?*
  - Zelfde adres als het kind
  - Ander adres
  - Niet van toepassing
- Straat en huisnummer ouder (2)*
- Postcode en woonplaats ouder (2)*
- Telefoonnr. ouder (2)*
- E-mailadres ouder (2)*
- Gezinssamenstelling*
  (Stief)ouder(s)/verzorger(s), broer(s), zus(sen), half-/stiefbroer(s)/-zus(sen), ...
- Culturele achtergrond en levensbeschouwing
- Contactgegevens evt. verzorgende(n), bijv. pleegouders of voogd
- VERWIJSGEGEVENS
- Wie is de verwijzer?*
  - Huisarts
  - Kinderarts
  - Jeugdarts CJG
  - Wijkteam
  - Particuliere aanmelding (zelfbetalend)
- Naam huisarts*
- Straat en huisnummer huisarts*
- Postcode en woonplaats*
- Telefoonnr. huisarts*
- Naam en functie verwijzer (indien anders dan huisarts)
- Telefoonnr. en e-mailadres verwijzer (indien anders dan huisarts)
- Heb je al een verwijsbrief naar de BASIS-GGZ in je bezit? (Om voor vergoede zorg in aanmerking te komen is een verwijsbrief van een arts of het wijkteam nodig.)*
  - ja
  - nee
  - aangevraagd
- Voeg hier de verwijsbrief toe.
  Sleep bestanden hierheen of
  
  Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, Max. bestandsgrootte: 128 MB.
- SCHOOLGEGEVENS
- Naam, locatie, plaatsnaam school*
- Groep/klas, niveau, opleiding*
- OMSCHRIJVING VAN DE PROBLEMATIEK
- Wat zijn de klachten (thuis, school, elders)?*
- Wat is de hulpvraag?*
- Hoe lang speelt de problematiek?*
- Heb je/heeft je kind al eerder psychologisch(e) onderzoek/behandeling gehad?*
- Voeg hier rapportage toe van eerdere behandeling/onderzoek.
  Sleep bestanden hierheen of
  
  Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, doc, Max. bestandsgrootte: 128 MB.
- Wanneer is de behandeling bij GZ+ voor jullie geslaagd?*
- ONTWIKKELINGSGEGEVENS
- Zijn er bijzonderheden of gebeurtenissen in de ontwikkeling of levensgeschiedenis geweest?*
- Zijn er medische/lichamelijke bijzonderheden (geweest)?*
- AANVULLENDE VRAGEN
- Op welke dagen zijn jullie NIET beschikbaar voor behandeling?*
  - Maandag
  - Dinsdag
  - Woensdag
  - Donderdag
  - Vrijdag
  Wij doen ons best zoveel mogelijk rekening te houden met de aangegeven voorkeuren.
- Vind je het goed om informatie per mail toegestuurd te krijgen?*
  - Ja
  - Nee
- De gemeente is verantwoordelijk voor de vergoeding van de zorg van jongeren tot 18 jaar, daarom moeten we je (kind) administratief aanmelden bij de gemeente. Vind je dit goed? Zo niet, dan kom je in aanmerking voor particuliere zorg, zie onze website onder het kopje 'tarieven en vergoeding'.*
  - Ja
  - Nee
- Geef je toestemming dat je persoonsgegevens opgeslagen worden binnen een beveiligd zorgsysteem? Om hulp te kunnen verlenen is dit noodzakelijk.*
  - Ja
  - Nee

Aanmeld-formulier

Aanmeld-formulier

PERSOONLIJKE GEGEVENS KIND/JONGERE

GEGEVENS OUDER(S)/GEZIN

VERWIJSGEGEVENS

SCHOOLGEGEVENS

OMSCHRIJVING VAN DE PROBLEMATIEK

ONTWIKKELINGSGEGEVENS

AANVULLENDE VRAGEN